中国批准的疫苗真的是淘汰的吗
发布时间:2016-08-01作者:南京优嘉病毒疣医学研究所
  最近有件大事,就是葛兰素史克公司(GSK)的宫颈癌疫苗,准确说是人乳头瘤病毒(HPV)疫苗,明年即将在国内上市。针对这件事,网上最近流传了一篇10万+的文章,叫做《这个花了10年批准的防癌疫苗,却是被淘汰的版本》(由于该平台不能展现原文链接,笔者只能删掉,需要的小伙伴可以搜索一下)文中指责我国政府部门花了10年时间却批准的是一个被国外淘汰的疫苗,让老百姓的健康白白受损。这篇文章写作的初衷是什么我不评论,今天我只想从科学的角度来谈谈,我们批准的疫苗真的是淘汰的吗?10年时间真的是浪费百姓的生命吗?
  
  HPV疫苗接种
  
  下面,我将根据文中的有关论点和论据发表我的一些看法,打引号的部分是原文内容。
  
  1、“而到现在还没有一种可靠的检测手段能够从没有异常症状的人身上查出病毒。”
  
  实际上,在无症状的感染者中发现HPV的方法早就出现了,而且批准使用的时间基本和全球同步。HPV检测有定量和定性两种方法。定量方法最常用的是HC2,全国大一点的医院基本都能做;定性方法主要是HPV分型检测,全国很多医院也都能做(当然准确性是另外一回事)。
  
  可见,现在有很可靠的方法从没有任何症状的人身上查出病毒。
  
  2、“其实并不一定非要发生了癌症或者 2 级瘤变才能证明疫苗的有效性,学界近几年的共识实际上是“持续感染”。”
  
  因为HPV是第一支“防癌疫苗”,所以对其效果的评价方法直到今天学术界也还有争议。尽管大多数科学家认为”只要注射疫苗后能够减少HPV持续感染的发生“就能认定疫苗是有效的,但是HPV感染下降和宫颈癌发病下降还是两码事。理论上说,我国政府采用“CIN2+减少”作为评价疫苗效果的指标比全球通行的以“HPV持续感染下降”作为指标更加合理,但是操作的难度和评价时间更长。
  
  我个人认为,我国政府采用的指标在科学上是最理想的,但是在实践操作上确实可以考虑全球已有的做法进行一些变通,以利于疫苗在安全性可保证的前提下尽早上市。
  
  另一个角度说,疫苗在日本上市后确实出现了一些副作用,作为人种学角度上和日本比较接近的中国人,小心一些也是无可厚非的。
  
  3、“对于像中国这样,体检意识不高,医疗体系又承担不了全员宫颈检查的情况,疫苗才是最简单有效的保底办法”
  
  从公共卫生的角度,疫苗不是我国这样的发展中国家“最简单有效的保底办法”,宫颈筛查才是。
  
  疫苗上市后价格目前未知,按照国外和香港的经验估计要上千人民币,而筛查只需要100-300块钱,谁更经济有效?国外的大规模调查发现,疫苗接种率最低的人恰恰是筛查也做的最差的人,美国的疫苗接种率连50%都不到。连体检意识都没有的人,你能指望她花几千块钱打疫苗?文中说“医疗体系承担不了全员宫颈筛查”,那么几乎所有大一点的医院都能做TCT检测,三甲医院都能做HPV检测,这又怎么说?另外,打了疫苗后宫颈的筛查一样不能少,难道打了疫苗后医疗体系就不用承担全员宫颈检查了吗?
  
  4、“希瑞适(Cervarix)是预防种类最少的疫苗。默沙东的佳达修(Gardasil)在它之前出现,却也是四价疫苗,能够预防 6,11,16,18 四型病毒”
  
  告诉大家一个小秘密,虽然我国批准上市的HPV疫苗主要针对HPV16和18型,但是它对HPV31和45这两个型别也有保护作用。再来看四价的佳达修疫苗,对于宫颈癌能保护的也只是HPV16和18型。它另外能保护的HPV6和11型主要引起尖锐湿疣,并不致癌。
  
  我个人认为目前最好的疫苗是9价的佳达修9,能够保护最常见的几种高危型HPV,对HPV病毒的覆盖是最广的。但是佳达修9在2014年才刚刚被美国批准,2015年才刚刚被欧洲批准。我问了HPV疫苗最早上市的澳大利亚的医生,目前在澳大利亚9价疫苗也还没有广泛使用。
  
  5、“等了 10 年的这个疫苗,能够预防的仅仅是可能引发子宫癌的病毒中的一部分,不仅不能涵盖所有高危的致癌病毒型号,甚至连大部分中国人最常见的几种 HPV 病毒也抵御不了”
  
  不知道作者的文献来源是否准确,但是按照我查阅的资料,我国高危型HPV感染类型也是16和18型为主,这两个类型占到70%。虽然我国感染者中52、58型也相对常见,但是在致癌能力上和感染面上还是无法和16、18型相比。
  
  因此,批准上市的的疫苗能够抵御中国人常见的几种HPV感染。
  
  6、“今年已经是疫苗应用的十周年,当其他国家早已把它纳入国民医疗体系,成为了公民健康权最基本的保证,中国才刚刚引进最基础的型号”
  
  用疫苗能抵挡几种病毒来决定疫苗是不是“最基础的型号”是很不负责任的。全球没有一个指南或者规范说2价疫苗是最基础型号。如果2价疫苗真的是已经(哪怕是快要)淘汰的疫苗,那么合理的做法是我们应该等待更好的疫苗到来。在美国,2、4、9价疫苗都有提供,但是美国妇产科学会对HPV疫苗是怎么说的呢:
  
  不建议为了等待任何一种疫苗,而延迟现有疫苗的接种(ACOG157号声明)
  
  就是说,如果符合疫苗接种的条件,不需要为了等待一个更新的疫苗而延迟接种现有疫苗。
  
  7、“在发明者的家乡,人们依然在各类生殖癌症的阴影下,过着听天由命的日子”
  
  这句话好煽情,但是让我们从事宫颈癌防治事业的医务工作者怎么能答应?
  
  这几年宫颈癌发病的下降是疫苗的功劳吗?不是!美国从上世纪90年代开始宫颈癌持续下降,目前宫颈癌的发病率只有中国的1/8左右。但是这个下降早在疫苗出现前就开始了,为什么?因为有了规范的宫颈癌筛查!事实上,宫颈癌疫苗最早上市到今天也只有10年时间,而宫颈癌的发病是十几年甚至几十年的事情,目前并没有发现疫苗真的引起了宫颈癌的减少,因为这个效果要注射疫苗后十几年甚至几十年才能看到。在我国北上广这样的大城市,宫颈癌发病下降也是TCT等筛查手段逐渐推广的结果,而不是疫苗的功劳。
  
  没有疫苗我们真的就对癌症听天由命了吗?当然不是!TCT、HPV检测是比疫苗更加重要的宫颈癌防治措施,只要规范的进行宫颈癌筛查,一样可以将宫颈癌扼杀在萌芽中。
  
  批驳了文中的论点和论据,我还有几句话要说:
  
  (1)二价疫苗真的不如四价疫苗?
  
  研究发现,二价疫苗虽然覆盖的HPV类型少于四价疫苗,但是免疫持续的时间要长于4价疫苗。研究证实,二价疫苗在注射8.4年时的保护效果依旧很好,但是四价疫苗的针对HPV18的抗体在达到峰值后迅速下降,有35%的人在接种四价疫苗5年后已经检测不到HPV18的抗体。
  
  对于四价疫苗能够额外保护的HPV6和11两种低危型病毒,其抗体水平在峰值后迅速下降到自然水平。也就是说,四价疫苗对HPV6、11这两种病毒的保护时间是比较有限的。
  
  (2)其他国家医生对二价疫苗的态度
  
  说一个疫苗不如另一个疫苗,不能看一些简单的指标,一定要从疫苗原理、覆盖毒株、免疫原性、免疫持续时间、交叉保护、副反应等多个方面来判断。没有任何一篇公开发表的文献认为二价疫苗就是“淘汰”的疫苗,或者认为四价疫苗就优于2价疫苗。我问了一些国外的医生,普遍认为九价疫苗可能是优于四价和二价疫苗,但是2价和4价孰优孰劣仁者见仁智者见智。
  
  (3)HPV终于上市,是不是我们已经做的挺好?
  
  虽然前面我挺了2价疫苗,但是我们还有很多可做的事情。比如:
  
  疫苗的临床验证流程能不能在保证科学性的情况下再简化一些,是否一定要坚持看到CIN2+的下降,尽管这个指标更加严谨和科学?
  
  药监部门的审批流程能否更加优化,审批人手有没有增加的空间,争取更快的上市时间?这个问题恐怕更大了一些,涉及到很多系统性问题的解决,但是如果我们能够解决这些问题,那么我们不用等10年就能获得相同甚至更好的结果。
  
  (4)我对HPV疫苗的态度是什么?
  
  我个人认为,9价疫苗是更加值得期待、更加看好的疫苗,但是这个疫苗太新了,还需要更多的观察。2价和4价疫苗各有优劣,谈不上谁比谁更好。在9价疫苗没有上市的时候,2价疫苗同样是很好的疫苗。
  
  更重要的是,HPV疫苗虽然有助于降低宫颈癌的发生,但是预防宫颈癌更重要的是规范的筛查。“没有疫苗就是暴露在癌症之下”纯属信口雌黄!没有机会注射疫苗的朋友不要灰心,只要做好定期的宫颈筛查,宫颈癌一样可以远离你。反之,注射疫苗后如果放弃了定期的宫颈筛查,那么依然暴露在宫颈癌的风险之下。
  
  小结
  
  即将上市的二价疫苗并不是什么被淘汰的疫苗,尽管它有自己的不足,但是也有它的优势,和4价疫苗相比各有有缺。新一代九价疫苗理论上超越了前代疫苗,值得期待,但是不需要为了等待9价疫苗上市而放弃注射2价疫苗。
  
  10年时间有点长,我们还有空间将这个审批时间压缩得更短,但是需要更多系统性问题的解决。希望未来9价疫苗的审批过程能更快一些。
  
  疫苗是好东西,但不是预防宫颈癌的“终极杀器"。相反,做好宫颈癌的筛查更加重要!